一、制定国家长期照护战略的背景
在我国人口快速老化和高龄化、失能失智人口快速发生、照护需求快速增长和家庭结构变迁的现实下，失能失智风险已经成为国家风险，十三五时期，将设置独立的长期照护政策规划提上国家战略高度，排入重大议程，全力推进国家长照政策的基础建设，已经刻不容缓。
首先，中国人口老化速度全球最快
很多人知道中国人口老化速度在全球最快，但未必对联合国的三个指标即老龄社会、高龄社会和超高龄社会有很清晰的概念，它是指65岁以上人口分别达到7%、14%及21%。
按照联合国定义，中国在2001年进入老龄社会，65岁以上人口达到7%，将在2025年和2040年进入高龄社会和超高龄社会，65岁以上人口达到14%和21%，中国人口老化速度全球第一。
其次，中国失能失智人口发生率和增长率在全球最高
快速老化对中国社会最直接也最不可逆的影响，是老年失能失智人口的发生率骤增。目前，我国失能老年人口达4000万人，到2030年和2050年，将增长到6168万和9750万人。而当下失能的4000万人尚未加入800到1000万罹患老年痴呆症的失智人口、需要连续照护6个月以上的残障者和慢性精神病人。算总账，2017年我国的长照需求人口已高达6000万至7000万人。这相当于两个加拿大2012年的人口，是北欧五国2012年总人口的2.32-2.7倍。
第三，直接和间接长期照护需求人口在全球最多
在中国这个巨型人口国家，6000-7000万失能失智人口需要乘以3才是家庭人口，这就至少涉及到2亿多人。这说明，我国直接和间接有长期照护的需求人口在全球最多，人口老化速度全球最快，失能失智人口发生率和增长率全球最高。
第四，家庭照护难以为继
人口老化速度全球最快、失能失智人口发生率和增长率全球最高及直接和间接长期照护需求人口全球最多，这三个之“最”致使家庭照护确实难以为继。
而我国实行计划生育政策30年来，家庭结构少子化、小型化加速，从1986年户均规模4.20人，下降到2012年的3.02人，只有两人的核心家庭比重还不断增加，由家庭提供非正式照护的传统模式显然难以为继。不仅如此，子女被束缚在失能老年人的照料服务上难以就业，失去发展的机会，家庭也在财力只消不涨当中出现各种危机。而子女外出的城乡老年人家庭，“因失能致贫”的“照护贫困”成为新贫困的主要形式。养老金只能解决吃饭问题，却无法支持失能老人的照护服务，致使不仅贫困家庭、就连经济较为宽裕的农民家庭也大量陷入“照料贫困”， 失能老年人成了“风烛残年的等死队”，甚至引发了比收入贫困还要悲惨的因“照护贫困”而导致农村失能老人自杀率明显上升的危机。显然，如何运用有限的资金、人力和物质资源缓解甚至解除主要发生在乡村的“照护贫困”，是对当前乃至今后二、三十年党和政府贯彻民生为本，兜底线、保基本的社会政策的重大挑战。
第五，长期照护供给侧的政策效果堪忧
近年来，中央和地方财政持续大规模投入巨额资金支持城乡新建老人院、老人公寓和敬老院。政府对老年人包括农村老年人的关注大大提升了，从供给侧看着政策是上去了，但效果忧虑，床位率提升了，但利用率不升反降。到2015年末，全国养老床位数增至669.8万张，每千名老年人拥有床位数达30.3张，完成了“十二五”国家规划的指标，总量比“十一五”期末增长70.2%。可是，床位空置率却一路上升，2009年为21%，2014年为48%。据悉，2015年的空床率已经过半。而且，农村的失能失智老人最需要照顾，可是农村敬老院床位占全国总数70%多，空置率却创历史最高，这是因为农村敬老院大都给五保老人无偿居住，迄今仍未转到承担农村失能老人长期照护的方向上来，与此同时，国家给予的财政补贴主要针对低保、五保等社会救助对象，并未对准失能失智老年人中的中低收入者。
供给侧政策一是支持设施，二是资金补贴。设施的问题如前所述，资金补贴目前主要针对低保和五保对象。长期照护的补贴政策对象，与低保、五保的政策对象有交叉但不重合，不把失能失智的测度放在首位，而是先看收入再看功能，这种政策，显然大大缩小了长照政策的对象群体。
长照服务需求巨大，供给侧却出现的严重的结构性问题。导致 一方面相当一部分服务对象的需求被漠视，另一方面，出现供给设施空置和资金浪费，显然，全行业急需进行供给侧的结构性改革和创新。
二、推进长照需要走出的政策误区
本世纪以来，长照受到越来越多的重视，但是，在政策指导思想和政策选择与执行上，还有不容忽视的误区。
首先，以养老代替长期照护。
养老是中国传统语汇，倡导的是通过“养生”“无疾而终”，体现的是中国人的健康伦理和家庭伦理，对准的是健康老人。老年人最需要预防的，是功能衰退和体质衰弱，这也是造成失能失智的主要原因。所以，中西结合的“健康促进”、“预防保健”是很有用的。不过，这应属于防止失能失智的举措。面对90%的健康和基本健康的中老年人，政策应该立足于大力传播中西结合的健康管理知识和技能，尽最大可能让他们不要加入失能失智的队伍，以免给自己、家庭、社会带来负担。
而对那些已经失能失智者，需要分别程度予以长照支持，尤其对中重度失能者和失智者当中的中低收入者，国家和社会应予以制度化的支持和帮助。
但是，以养老代替长照，就混淆了上述两类不同性质的政策对象，也混淆了对不同政策对象的不同政策方向。
其次，突出保险忽视服务
“十二五”规划以来国家就倡导长照护理保险，还作为第五种保险纳入政策重点。对此，笔者并不反对但须谨慎决策。
因为，长照面对的是人走向衰老中发生的自然风险，是不可逆的。长照保险费偿付的主要是人的服务成本而非设施、药品等物质耗费。而设施和药品至少在医疗保险中占比是相当大的。美国的统计数据证明，整个长期照护成本里人的服务成本大约占70%以上，设施药品占比不大。所以，长期照护一定要与以医疗和药品为重要支付对象的医疗保险分开，与医疗服务也要分开。
长期照护的时间密集度、专业度特别高，如果被照护者连续20个小时卧床，需要的服务不是家里人可以做到的，只有在老人院里才能三班倒，进行连续照顾。这种对重度失能老人连续进行优质服务的人力资源是短缺的，某种意义上，优质人力资源比金钱更匮乏。长期照护服务中，人的服务是根本，资金、技术是保障手段。若只突出保险而忽视服务是本末倒置。
第三，医养结合陷入部门嫌隙
医养结合是政府提倡的重要政策，但执行效果并非设想的那样。民政系统在医养结合中强调要给住院的老人上医疗保险；卫生系统强调失能失智老人是病人，要上医疗护理、进医保，并未把失能老人当作需要生活照料的普通人，并未把长期照护看作生活照料服务而非医疗服务。所以，卫生系统做长照往往导致成本大幅上升。
医养结合陷入部门嫌隙的结果，是医养结合变成要么民政部门来做养老院，把医疗保险引进去；要么卫生系统来做养老院，在民政注册，并没有按照长照对象的需求将两个部门涉长照业务整合起来。
第四，财政补贴混淆长期照护、社会福利、社会救助等不同政策对象
现在的长期照护政策尚未真正独立，表现在混淆了长照政策对象与现行社会福利对象、社会救助对象和社会保险对象的政策区别。
例如，目前发放的老年人津贴有高龄津贴、养老服务和护理津贴。高龄津贴的发放以年龄而不是失能失智为对象，所以这是专门针对高龄老人实施的一项普惠的社会福利制度。养老服务津贴在某些城市化为养老服务劵，可以用餐、购买食品、理发等等，这也是以年龄划线的社会福利制度。护理津贴则被要求在低保对象和低收入残疾人中寻找失能者，这等于将失能失智的政策对象仅限于低保政策和残疾人政策的范围，而将这些政策之外的人全部放弃了。
长照津贴是长照供给制度中非常重要的一项独立政策。世界各国都以失能、失智的类别和程度做为发津贴的首要度量指标，而后再辨别收入高低。由于中等水平的个人和家庭都会因中重度失能失智而陷入困境，所以，大多数国家都规定中重度失能失智的中低收入者可分类分级享受长照补贴。低收入的多补，中等收入的少补，否则，如不给予他们一定的帮助，他们也会陷入照护贫困而变成低收入者。
可见，长期照护政策的对象就是失能失智者，特别是中重度失能失智者。财政补贴则针对中重度失能失智者中的中低收入者。而且，护理补贴不能发给个人，而要分档发给针对其失能失智程度开展不同等级服务的照料者。甚至有些国家还给家庭照料者发补贴，以及为其提供一年一定时间的免费机构服务，称之为喘息服务。
三、 制定国家长期照护战略的建议
首先，要修正政策理念，将长照从养老中独立出来
修正政策理念应是制定国家长照战略的基础，所以，改革要从纠正将养老和长照混为一谈的政策理念做起。国家从指导思想到政策制定都应将针对失能老人的长期照护服务与针对健康老人的养老服务做明确区分。长期照护是以失能失智者为对象、以资金保障支持其服务保障的一整套综合性社会政策体系，必须独立于健康老人的养老体系。用养老涵盖甚至替代长照，导致政策靶向不准，结构失衡，人才短缺。因为不能提高那些真正需要专业技术的长期照护护理员的地位，从而导致对失能失智老人的照料普遍不足。
其次，要组织改革，设立国家长期照护管理局，整合民政、卫生、残联等涉长照的部门业务
长期以来，政府投入效果不彰的原因之一，是长照领域的政策制定、实施和管理分属民政、卫生、残联、劳动与社会保障等多部门，导致理念与重点不一，管理标准不一，补助条件差异，事权无法统一，资源难以统筹，服务零散切割。这些行政管理上的问题直接影响到技术和标准。
建议设立国家长期照护服务管理局，跨部门整合行政资源，统一规划国家长照服务体系和政策体系。长照政策需与卫生政策、社会保险、社会救助等政策相衔接，并统一制定失能失智老年人分类分级、服务质量评介与监督、老年服务机构政策分类与支持重点等政策规范与标准，构筑长照的知识生产体系。同时，加强全国老龄委议事协调功能和与国家长照局的行政功能的连接，争取通过长期照护体系让政策“一口进出”而不要多口分散。
第三，要社区筑底，构筑社区长期照护体系
社区长照计划是国家长照规划的落地之举，需特别着力。社区长照计划要构筑社区化的长期照护体系，实现“长照在地化”。社区长照体系的治理中枢即社区长照管理中心，它是社区长期照护计划中的枢纽、核心，它不是一个直接服务的机构，但它和所有服务机构包括老人院、老人互助组、社区的居家服务及日间照护等等都有密切联系。它设置在街道和乡镇一级，拥有上级政府赋予的对长照政策的执行权力，对社区内长照统计、服务规划、资源链接、方式平衡和政策管理负全责。它要设置本社区长照大数据的调查和监管系统，了解、检查、调整社区内长照对象的连续性、专业性的照料方式安排，对失能失智者依照护成本的核算缺口发放公共补贴，为家庭照顾者提供喘息服务，与社区各类组织尤其志愿者团队共同形成社会支持网络，发挥好社区支持家庭长照的作用。这个组织建设好了，就能在社区里将长照形成一个首尾相接的生态链。
其头部是长照预防体系。要开发针对基本健康老人的健康管理系统，将专业性、支持性的公共卫生服务与健康老龄化的各类社区服务做整合，防止中老年人从衰弱、虚弱走向失能失智。将当前的社区卫生保健系统从长照预防的视角进行改造，可能是老龄、超老龄社会的一项具有重大意义的社会工程。
它的中段是以生活照料为主的长照服务体系。居家照护、社区服务、机构照护这三种方式如何更好进行资源配置，是提升这个体系运行效率的主攻方向。关键还在于厘清失能失智者的分类和程度。轻者应尽可能进入社区的长照预防体系，和基本健康的老人在一起，增加一些康复训练，力争能激发他们维系现状甚至有所改善的潜能。中度的居家照护，重度的进入机构，这样安排能最好地利用长照资源，提升长照资源的利用效率。
其尾部是对失能失智老人的临终关怀。临终关怀未必要进医院，有一定规模的社区可以在部分老人院中设置临终关怀床位。并且为故去的老人设置一条龙服务的相关设施，让老人死得起，给家属和亲友心灵慰藉，让社区增加凝聚力。
为达到上述目标，需要在社区社会工作者中培育一大批个案管理师。她们要给社区的每个老年人设立档案，跟踪其健康发展状况，对其进行评估、诊断、资源链接、检查与再评估，形成连续统，形成首尾相接的完整照护过程。
个案管理师归社区长照管理中心管辖，他们就是连接长照对象与社区长照资源系统的制度性中介。他们不仅对每一个长照对象作出制度化安排，根据其需要与社区资源供给做好链接，还要将其动态数据输入到社区大数据平台，以便对整个社区的长照供需状况作出及时分析，统合及调整供给侧的现有的各种组合，推动本社区长照产业结构向合理化的方向发展。
鉴于中国社会正在走向深度老化，从老龄社会的视角重整城乡社区社会服务，应该成为中国面向未来的城乡服务体系的结构性改革目标。社区长照管理中心的设置，就是结构性改革的重要方式。可以先从城市做起，选择和支持一些地方先行试点，政策支持与社会合作双管齐下，在做好方案设计的基础上，政府通过市场招投标让社会组织或者企业来托管。
第四，长照筹资走向社会保险方向应慎重决策，当务之急是制定统一的长照补贴政策
目前，大多数国家选择的是多元长照筹资制度，即以财政为基础的各类长照补贴+现有制度调整+家庭付费+社会支持。这类政策的好处是制度成本低、政策调头快，问题是不稳定，短期效应。有人认为要彻底解决“不稳定、短期效应”只有长期照护保险，可以一揽子解决问题。但长期照护保险的制度成本很高，保费的增长很难预期。尽管很多国家都想用保险解决问题，但迄今为止，设立长照保险制度的国家全球不过五六个，还都是社会保险制度很成熟的国家。总之，长照保险的国际教训多于经验，特别是未进入深度老龄化的国家尚有很多未知因素有待观察，而深度老龄化的发达国家其非正式照护已占长照总量的80%，大部分成本不由保险支付。长照保险支付的正规机构型长照服务只对准重度失能和失智老人。
为今之计，要抓紧梳理各地各行其是的老年人服务补贴政策，尤其是对健康老人的补贴，使之统一起来，尽可能把资金用在真正的长期照护服务上；要调整农村减贫政策，将农村失能老人作为托底线、保基本的政策对象，建立国家统一的长照补贴制度，针对功能丧失且收入中低水平的失能失智者，且以长照对象的动态评估为依据并对执行效果进行一视同仁的政策监督。
第五，国家支持长照人力培训
长期照护最本质的特征就是人对人的照护。人力是长期照护体系中最重要的资本。护理员以及长照其他专业人员的培训应该纳入国家的就业培训政策，十三五时期应将长照人力资源规划作为重点。
护理员基础培训的资金应由政府全额支付，分级培训可部分补贴。还要调动乡村妇女这支沉睡的人力资源大军，并与精准扶贫政策相结合，力争形成经济发达与落后地区的区域间不同资源的互补机制，以创新的政策模式解决照护人力资源匮乏难题。在这项政策上，妇联、共青团等群团组织及民间慈善公益组织均可发挥突出作用。
第六，国家支持社区长照信息系统、长照辅具和住房无障碍改造
社区长照信息系统是从现在到未来多少代人都会频繁使用的利国利民的重要政策工具，现在建设，对将来起码五十年都会有非常大的作用。建议由政府委托统一开发，各地参照利用。
为纠正普遍存在的服务提供与利用脱节现象，还应形成完整的社区长照信息服务手册，引导社会认知，尤其帮助老年人家庭提升对可利用资源和政策的知晓度。对于长照床、失能失智老人使用的特殊拐杖、生活用具、功能测度和恢复等长照辅具，国内外都有不少创新，推动其产业向智能、智造发展，对就地老化和在地长照将有直接贡献。老年人住房无障碍改造是国际社会通行的助力在家长照的政策，多国以政府补贴方式推动实施。我国似可考虑出台指导性政策，发达地区可先行先试。
总之，长期照护需要构建一个公共服务政策体系三角形。顶端是服务的提供者，各级政府包括街道、乡镇都是不同层级的提供者，为长照体系进行规划、设计、融资、安排生产及管理监督。
左侧端是生产者，企业、非营利组织及志愿者团队都在政府的政策体系下，充任不同的长照生产者的角色，做好具体、多元、多样式的长照服务。
右侧端是使用者。他们是长照的对象，既有失能失智的老者，也有连续六个月以上需要照护的残障者、精神病障碍者等。使用者当中还有家庭成员。
这样一个公共服务政策和操作体系，就是公共服务产业体系。这个产业可以融入各类企业，各类非营利组织。只要国家有了明确的长照规划，有了在规划指导下的社区长照体系，各类机构就都能在其中发挥好自己的作用。